Prescrição de filtros medicinais em baixa visão

 

A Organização Mundial da Saúde (OMS), de acordo com dados baseados na população mundial do ano de 2002, estima que mais de 161 milhões de pessoas sejam portadoras de deficiência visual, das quais 124 milhões com baixa visão e 37 milhões cegas.

De maneira geral, para cada pessoa cega há uma média de 3,7 pessoas com baixa visão, com variações regionais de 2,4 a 5,8. As principais causas de cegueira, na população adulta, no mundo, são a catarata, o glaucoma e a degeneração macular relacionada à idade.

universovConsidera-se muito importante a prevenção das alterações oculares devidas à exposição à luz ultravioleta (UV), pois é conhecido seu efeito cumulativo ao longo da vida. A fonte mais comum de raios UV é o sol; portanto, as pessoas devem ser aconselhadas pelos oftalmologistas a protegerem seus olhos adequadamente pelo uso de lentes filtrantes. Mais importante se torna essa prevenção nos pacientes com baixa visão, que frequentemente apresentam doenças oculares que envolvem os fotorreceptores (cones e bastonetes), sendo primordial preservar ao máximo a função já comprometida.
Muitos auxílios podem ser prescritos pelos oftalmologistas aos pacientes com baixa visão, e ao adicionar os filtros de UV e as lentes absortivas haverá mais proteção e aumento do contraste, melhorando a qualidade de visão.
Em primeiro lugar deve ser realizada esmerada refração, pois a colocação da imagem retiniana em foco é primordial. A prescrição do grau de longe das lentes deve ser acrescida de prescrição de filtros ou lentes fotossensíveis para uso constante. Os filtros medicinais e as lentes fotossensíveis reduzem o ofuscamento desconfortável e as lentes com propriedades de absorção de UV na faixa de 340nm a 360nm ajudam muito.
Esses dados reforçam a necessidade dos oftalmologistas estarem atentos às prescrições de lentes filtrantes ou fotossensíveis nos pacientes que irão se expor ao sol.
Na avaliação clínica do paciente com baixa visão deve-se medir a acuidade visual e também as demais funções visuais, como sensibilidade aos contrastes, ofuscamento e visão de cores. Muitos pacientes com baixa visão sofrem de fotofobia, ofuscamento e desconforto, principalmente em atividades externas. Daí a importância do oftalmologista estar atento às necessidades de acuidade e conforto visual de seus pacientes.
A função de sensibilidade aos contrastes deve ser medida com testes de frequência espacial, como os testes VCTS (vision contrast test sensitivity) ou com testes com optotipos em baixo contraste.
A acuidade visual de alto contraste é importante para leitura e detecção de bordas e limites, mas não ajuda as pessoas a reconhecerem a face humana nem reconhecer pequenos objetos, especialmente em baixa iluminação. O mundo é composto de tons de cinza, não apenas de altos contrastes branco e preto. Por isso é muito importante medirmos a acuidade visual em condições de alto e baixo contraste, pois há muita mudança. Deve-se considerar que as medidas de sensibilidade aos contrastes vão influir na predição do desempenho do paciente com o uso dos auxílios ópticos, a saber:
• Necessidade de magnificação: pacientes com baixa sensibilidade aos contrastes nas altas frequências espaciais geralmente requerem maior magnificação que a sua acuidade visual prediria; esse conhecimento ajuda o oftalmologista no momento do exame do paciente, pois inclusive direciona melhor ao testar o auxílio e ajuda a explicar por que o paciente não funciona bem no nível esperado.
• Habilidade no uso dos auxílios ópticos: pacientes com sensibilidade aos contrastes subliminares podem não conseguir ler de modo algum com os auxílios ópticos; nesse caso, o ideal é usar os sistemas de videomagnificação da imagem, pois esses e os programas de computadores são os únicos auxílios que propiciam aumento simultâneo do contraste e do campo de visão.
• Iluminação: pacientes com pobre sensibilidade aos contrastes geralmente se beneficiam do aumento da iluminação ambiental, principalmente em tarefas como leitura.
• Binocularidade e dominância ocular: no caso de a sensibilidade binocular aos contrastes for pior que a monocular, indica-se usar oclusão para leitura e no caso de ser bem melhor, pode-se pensar em prescrever o uso de auxílios binoculares mesmo se houver diferença de acuidade visual entre os olhos.
• Acompanhamento ao longo do tempo: piora da sensibilidade aos contrastes pode indicar deterioração não detectável pelos testes de acuidade visual, principalmente se a visão for muito baixa.

O ofuscamento percebido pelo paciente é o principal efeito adverso da luz sobre o sistema visual e pode levar ao desconforto visual com cefaleia, cansaço, ardor ocular, lacrimejamento e blefarospasmo, ou mesmo a menor resolução visual, devido ao menor contraste da imagem pela maior dispersão da luz nos meios ópticos alterados. O ofuscamento pode ser medido por diversos aparelhos disponíveis no mercado. Uma das aplicações mais óbvias é a indicação de cirurgia de catarata em pacientes que já têm diagnóstico de DMRI e que estejam com sua função visual piorada pelo ofuscamento provocado por ela.
Os testes de visão de cores são importantes, pois ajudam no diagnóstico de determinadas doenças e podem diagnosticar defeitos adquiridos de discriminação de cores. Deve-se lembrar que a maioria dos defeitos de visão de cores adquiridos são defeitos do eixo amarelo-azul. Os defeitos hereditários mais comuns são do eixo verde-vermelho. Os testes de Farnsworth 100-Hue, e os simplificados, como o Panel D-15, são os mais convenientes de ser usados, pois registrarão essa separação, o que não ocorre no caso de usarmos o teste de Ishihara.
Outro item que devemos considerar na prescrição de filtros é a transmitância de uma lente. Lentes claras, com 75-85% de transmitância, como a rosa, podem ser empregadas para diminuir o ofuscamento; com transmitância de 50% são muito escuras para uso em ambientes internos e não suficientemente escuras para ambientes externos; com 15-20% de transmitância são empregadas para óculos solares adequados para direção de veículos por pessoas sem problemas visuais e filtros com transmitância menor que 8% não devem ser empregados para direção segura; para direção noturna, transmitância menor que 80% não deve ser utilizada.
Em relação à coloração, devemos lembrar que lentes de tons cinza alteram menos a percepção das cores, pois têm transmitância constante ao longo de todo o espectro visível da luz; as lentes marrons absorvem seletivamente a porção azul do espectro visível e aumentam a sensação de contraste e as lentes verdes absorvem a luz vermelha e azul, portanto têm máxima transmitância para o verde do espectro. Lentes de cores vermelha, laranja e amarela absorvem a luz de curto comprimento de onda, têm maior transmitância para os componentes vermelho e amarelo e aumentam o contraste, porém alteram a percepção das cores; lentes amarelas são usadas para dirigir à noite e, com transmitância de 80%, reduzem ofuscamento, mas diminuem a visibilidade noturna. Lentes vermelhas reduzem fotofobia e a dificuldade para adaptação no escuro de portadores de acromatopsia.
No caso dos pacientes apresentarem sintomas de ofuscamento importantes ou perda de contraste, deve-se prescrever filtros de comprimentos de onda específicos de acordo com sua doença. Lentes tingidas podem reduzir a luminosidade e têm melhores resultados se forem policarbonadas, pois filtram bastante a luz UV.
As lentes fotocromáticas ou fotossensíveis filtram a luz UV e também a infravermelha e, automaticamente, ajustam-se à luz, propiciando mais conforto ao paciente. Elas são construídas com embebição, envolvendo depósito de substância fotocrômica na superfície anterior da lente semipronta; são aquecidas para a tinta penetrar de 50um a 200um; a seguir uma superfície dura é colocada sobre a superfície embebida para impedir que o oxigênio da atmosfera oxide as moléculas fotocrômicas; o escurecimento e o clareamento dependem da temperatura ambiente e da intensidade da exposição UV, sendo que com maior exposição UV e menor a temperatura, a lente fica mais escura e o escurecimento é mais rápido.
Em relação aos filtros medicinais, temos os da linha Segment, muito interessante porque têm distribuição nacional, o que facilita muito a prescrição, pois qualquer óptica pode pedir no território nacional, sem maiores despesas com importação. Temos as lentes FC 500 a 550 (blue block sendo laranja e marrom), que filtram a luz azul e aumentam o contraste, sendo as principais indicações DMRI e retinopatia diabética. A Zeiss também dispõe de uma linha de filtros medicinais importados, da mesma forma que a Corning.
As lentes FC 450 (amarelas) são usadas para prover moderada filtração da luz e total transmitância. Essas lentes são úteis para ajudar no ofuscamento que ocorre em lugares públicos, tais como supermercados e praças. Sempre é necessário fazer o teste prático com o paciente, pois sua utilidade também depende da suscetibilidade individual.
Essas lentes com filtração de 450 a 500 (amarelo) e de 511 a 527 (âmbar-claro e escuro) oferecem boa redução da luminosidade e do ofuscamento visual; não escurecem demais e aumentam a sensibilidade ao contraste.
Existe esse tipo de lentes filtrantes em âmbar e também transparentes, que são vendidas somente mediante prescrição médica. São muito usadas para diversas doenças, como DMRI, atrofias e neurites ópticas, albinismo e pseudofacia.
As lentes com filtração FC 580 (vermelhas) são usadas para pacientes com acromatopsias (distrofias de cones) e aumentam bastante o conforto, diminuindo a fotofobia.
Nos casos de aniridia, pode-se usar filtros com transmitância menor para prover maior proteção. Deve-se testar os tons de âmbar ou cinza para verificar o melhor conforto.
Muitos pacientes com baixa visão por várias causas, além de DMRI e retinopatia diabética, são beneficiados pelo uso das lentes filtrantes. Temos casos com atrofias ópticas, neurites ópticas, condições neurológicas como déficit de cores secundários a paralisia cerebral, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral ou lesões traumáticas de nervo óptico, que aceitam muito bem lentes filtrantes amarelas e trabalhos científicos têm demonstrado a melhora na sensibilidade aos contrastes.
Outra doença que necessita de prescrição de filtros medicinais é a retinose pigmentar em suas várias formas de apresentação. Deve-se testar filtros âmbar (como Zeiss F 60, 80 e 90 ou com corte de 550 (âmbar) para melhorar o contraste e diminuir a fotofobia. Ou também os filtros da faixa de 425 (vermelhos), pois às vezes são úteis. O mesmo é válido para casos de glaucoma, nos quais o ideal é a utilização de filtros na faixa de 511 a 527, pois oferecem boa proteção e diminuem o ofuscamento e a fotofobia.
Recentes artigos científicos que tratam dos efeitos de filtros amarelos na acuidade visual, sensibilidade ao contraste e leitura em condições de dispersão de luz mostram que foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre o efeito global de brilho, acuidade visual e sensibilidade ao contraste. Foram notados declínio gradual da acuidade visual, sensibilidade ao contraste e leitura com o aumento da absorção de CPF.
Sempre objetivamos o conforto do paciente com baixa visão. Mas tendo em vista as evidências científicas, procuramos localizar um protocolo de prescrição que pudesse ajudar os especialistas em baixa visão nas decisões de prescrição de lentes coloridas. No entanto, muito pouca evidência objetiva foi encontrada para apoiar relatos de melhorias no desempenho visual. Muitos estudos são falhos à medida que não têm controles de influência do pesquisador, e os efeitos placebo, de aprendizagem e de fadiga. Têm sido usadas mais medidas de resultados subjetivos, como conforto e diminuição da fotofobia, do que medidas objetivas, como melhoria na sensibilidade aos contrastes. Sugere-se que nas pesquisas futuras sejam evitadas algumas dessas deficiências experimentais, procurando dar ênfase aos dados objetivos.
No entanto, sempre teremos o benefício subjetivo na prescrição das lentes filtrantes e coloridas, proporcionando mais conforto e qualidade de visão ao deficiente visual e mesmo o mínimo aumento da sensibilidade ao contraste traz benefícios inequívocos.

Referências
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10. Carl Zeiss Vision. www.lenteszeiss.com.br
11. Corning Optical.

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